Powiadomienie o wyrejestrowaniu pojazdu – wzór

……………………………, dnia……………………………

(miejscowość, data)

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

(Imię, nazwisko, adres zamieszkania)

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

(nazwa zakładu ubezpieczeń, adres)

POWIADOMIENIE O WYREJESTROWANIU POJAZDU

Ja, niżej podpisany niniejszym powiadamiam, że w dniu ……………………………….. wyrejestrowałem swój pojazd marki ………………………………………………… o numerze rejestracyjnym …………………………………ubezpieczony w ramach obowiązkowej ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych na okres od …………..………...…………… do …………..………...……………co zostało potwierdzone polisą o numerze i serii …………………………, wydaną przez XYZ Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

W związku z powyższym, na podstawie art. 41 § 1 pkt. 1, w zw. z art. 33 pkt. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (j.t. Dz.U. z 2018 r. poz. 473) wnoszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia począwszy od dnia ubezpieczenia, na mój numer rachunku bankowego ………....................................................………… prowadzony przez bank ………………………………………….………. .

Załącznik:

• Odpis decyzji z dnia ……………………………. o wyrejestrowaniu pojazdu.

Z poważaniem,

…………………………………......

(podpis)