Czy ubezpieczyciel zapłaci nam za prywatne leczenie?

Niska jakość opieki zdrowotnej w Polsce, nadal pozostaje ważnym i nierozwiązanym problemem. Każda osoba posiadająca styczność z publiczną służbą zdrowia wie, że uzyskanie pomocy lekarza specjalisty często wiąże się z koniecznością długiego oczekiwania. Trudno ukryć, że kolejki negatywnie wpływają na stan zdrowia osób leczących się w ramach refundacji NFZ-u. Ofiary wypadków drogowych na szczęście nie muszą polegać tylko na publicznym systemie opieki zdrowotnej. Istnieje bowiem możliwość refundacji kosztu „prywatnych” zabiegów medycznych przy pomocy ubezpieczenia OC sprawcy wypadku. W minionym roku, Sąd Najwyższy potwierdził, że ubezpieczyciele powinni refundować również koszty prywatnego leczenia. Takie stanowisko SN nie oznacza jednak, że poszkodowany może domagać się pokrycia każdego wydatku związanego z prywatnym leczeniem.

Zobacz też: Rekompensata za zbyt późno wypłacone odszkodowanie?

Według Sądu Najwyższego refundacji podlegają uzasadnione wydatki

Problem refundacji kosztów prywatnego leczenia przez ubezpieczycieli, z pewnością nie jest nowy. Zgodnie z artykułem 444 paragraf 1 kodeksu cywilnego (KC), poszkodowany powinien otrzymać zwrot wszystkich kosztów związanych z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia (w szczególności kosztów leczenia). Na żądanie osoby poszkodowanej, pokrycie kosztów powinno nastąpić „z góry”. Takie rozwiązanie chroni ofiarę wypadku przed koniecznością wcześniejszego zgromadzenia sporych środków na leczenie.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że zgodnie z orzecznictwem krajowych sądów, refundacja określona w art. 444 par. 1 KC powinna obejmować tylko wydatki będące uzasadnione i celowe (zobacz np. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 maja 1997 r. - sygn. akt II UKN 113/97).

Zobacz też: Czy oszukujący kierowca może liczyć na odszkodowanie?

Przepisy kodeksu cywilnego w połączeniu z orzecznictwem Sądu Najwyższego wskazują, że ubezpieczyciel powinien pokryć tylko uzasadnione i celowe koszty leczenia ofiary wypadku.

Takie kryterium dotyczące właściwego uzasadnienia oraz celowości wydatków, dotyczy również kosztów związanych z leczeniem pacjenta poza systemem publicznej opieki zdrowotnej. W praktyce ocena zasadności prywatnego leczenia nie zawsze bywa łatwa. Dlatego Rzecznik Finansowy (dawny Rzecznik Ubezpieczonych) wystąpił do Sądu Najwyższego z wnioskiem o wydanie uchwały precyzującej zasady refundacji zabiegów realizowanych poza NFZ-em. W odpowiedzi na wspomniany wniosek, Sąd Najwyższy wydał Uchwałę z dnia 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15). W cytowanej uchwale możemy przeczytać, że: „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)”.

Zobacz też: Czy limit cen zahamuje podwyżki składek za OC?

Sąd Najwyższy w Uchwale z 19 maja 2016 r. potwierdził prawo ofiar wypadku drogowego do refundacji prywatnego leczenia. Wcześniej niektóre sądy powszechne kwestionowały takie uprawnienie. Teraz podobne sytuacje nie powinny mieć już miejsca.

Bardziej dokładne wskazówki znajdują się w uzasadnieniu do uchwały SN z 19 maja 2016 r. Uzasadnienie Sądu Najwyższego wskazuje, że ciężar udowodnienia zbyteczności i niecelowości prywatnego leczenia, zawsze spoczywa na ubezpieczycielu (zgodnie z art. 6 KC). Po stronie poszkodowanego leży natomiast obowiązek odpowiedniego dokumentowania poniesionych kosztów. Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego, poszkodowany nie powinien być obciążany koniecznością udowadniania, że leczenie prywatne w danym przypadku było uzasadnione i celowe. To oczywiście nie zwalnia ofiary wypadku z obowiązku minimalizowania szkody. „Jeżeli usługi publicznej służby zdrowia są dostępne w czasie niezagrażającym pogorszeniem stanu chorego, to powinien on wybrać rozwiązanie nieprzysparzające ubezpieczycielowi dodatkowych kosztów” - zwraca uwagę Paweł Kuczyński, prezes porównywarki ubezpieczeń Ubea

Konieczność wykazania, że prywatne leczenie było bezzasadne, leży po stronie ubezpieczyciela. Poszkodowany nie powinien jednak nadużywać prawa do refundacji usług medycznych wykonywanych poza NFZ-em.

Orzecznictwo Sądu Najwyższego, które jest korzystne dla poszkodowanych, otwiera wielu osobom możliwość odzyskania kosztów prywatnego leczenia, których wcześniej nie pokrył ubezpieczyciel. „Jeżeli nie minął termin przedawnienia roszczeń związanych z wypadkiem, to można wystąpić do zakładu ubezpieczeń o odpowiednią rekompensatę z odsetkami i powołać się na stanowisko Sądu Najwyższego. Poszkodowani powinni pamiętać, że w przypadku szkód będących wynikiem przestępstwa, okres przedawnienia wynosi aż 20 lat naliczanych od wypadku”- zaznacza Paweł Kuczyński, prezes porównywarki ubezpieczeń Ubea.pl.

Na podstawie orzecznictwa Sądu Najwyższego osoby, którym odmówiono refundacji prywatnego leczenia, teraz mogą domagać się od ubezpieczycieli odpowiedniego świadczenia i odsetek.

Lecząca się osoba powinna skrupulatnie dokumentować swoje koszty

W nawiązaniu do opisywanej tematyki, warto zwrócić uwagę na konieczność odpowiedniego dokumentowania kosztów leczenia. Ten wymóg dotyczy również zabiegów realizowanych w ramach publicznej służby zdrowia i dodatkowych kosztów dla poszkodowanego (przykład: konieczność zakupienia biletów). Wszystkie dokumenty potwierdzające wykonanie zabiegów medycznych i poniesienia kosztów (np. związanych z zakupem lekarstw), warto gromadzić w jednym miejscu.

Ubezpieczyciel musi pokryć również koszty towarzyszące zabiegom refundowanym przez NFZ (np. koszty dojazdów na rehabilitację).

Trzeba zdawać sobie sprawę, że skrupulatne gromadzenie dokumentów utrudnia ubezpieczycielowi kwestionowanie wysokości odszkodowania związanego z leczeniem. „Solidna dokumentacja stanowi również ogromną pomoc w przypadku interwencji Rzecznika Ubezpieczonych lub sporu sądowego” - podsumowuje Paweł Kuczyński, prezes porównywarki ubezpieczeń Ubea.pl.

Źródło: Ubea.pl