Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń

Otrzymując decyzję ubezpieczyciela, niejednokrotnie wręcz trudno uwierzyć, że przyznane pieniądze nie pozwolą ani na naprawę auta, ani na zakup innego pojazdu. Na szczęście decyzja o przyznaniu świadczenia odszkodowawczego nie ma mocy prawnej porównywalnej z prawomocnym orzeczeniem sądu. Czyli nie dochodzi tutaj do czegoś takiego jak powaga rzeczy osądzonej. Ile jest zatem czasu na ewentualne podważenie wydanej decyzji? Czy w każdym przypadku należy się odwoływać? Co właściwie powinno zawierać pismo adresowane do ubezpieczyciela, które mogłoby go przekonać do zmiany zajętego stanowiska?

Zobacz też: Merkantylny ubytek wartości, a odszkodowanie

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - dokumenty, dokumenty...

Bez względu na to, czy problem dotyczy kierowcy indywidualnego czy też menedżera dużej floty, reguły obowiązujące przy sporządzaniu odwołań od decyzji ubezpieczycieli niczym się nie różnią. Przygotowując treść odwołania, unikajmy pośpiechu i emocji. Złożenie pisma odwoławczego, niepopartego rzeczową argumentacją, raczej nie poprawi naszej sytuacji. W szkodach rzeczowych decydujący jest aspekt ściśle majątkowy. Nie ma miejsca na sentymenty. Nie przekonamy ubezpieczyciela „argumentując”, że jesteśmy zwyczajnie niezadowoleni z wydanej decyzji, uszkodzonym pojazdem jeździł prezes, itp.
„Straszenie” ubezpieczyciela sądem również brzmi wyjątkowo nieprofesjonalnie, tym bardziej że zakłady ubezpieczeń w każdym wysyłanym piśmie sami muszą nas informować o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Niekorzystna decyzja może zostać zweryfikowana na naszą korzyść, gdy dysponujemy odpowiednio silnymi, merytorycznymi argumentami. Każdą okoliczność należy – w miarę możliwości – jak najstaranniej udokumentować. W zależności od charakteru sprawy, konieczne może być również przedstawienie stanu faktycznego w świetle orzeczeń wydawanych w podobnych przypadkach.

Zobacz też: Nieuczciwy ubezpieczyciel - pomoc w uzyskaniu odszkodowania

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - gdy samodzielnie prowadzimy sprawę

Nie jest bynajmniej wskazane powielanie całości tez ze wszystkich orzeczeń, jakie odnaleźliśmy. Jeśli zatem podejmiemy decyzję o samodzielnym prowadzeniu sprawy, bez powierzania jej profesjonalnemu pełnomocnikowi, zanim powołamy się na jakiekolwiek orzeczenie – trzeba mieć pewność jakiego stanu faktycznego ono dotyczyło, w jakim kontekście zostało użyte. Poza tym niektóre tezy mogły zostać w całości zanegowane przez sąd wyższej instancji, a wtedy prawdopodobnie ubezpieczyciel wykorzysta je przeciwko nam.
Na pewno w pierwszej kolejności warto wnikliwie zapoznać się z pełną dokumentacją zgromadzoną w aktach szkody. Ubezpieczyciel nie może odmówić poszkodowanemu wydania dokumentacji, na podstawie której oceniono zasadność roszczeń i wysokość przyznanych świadczeń. Przy umowach AC równie ważne są ogólne warunki ubezpieczenia obowiązujące w danym wariancie polisy.

Zobacz też: Jak zgłosić szkodę do ubezpieczyciela?

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - uwaga na zapisy AC

Tutaj należy wskazać na niezmiernie istotne rozróżnienie na szkody likwidowane w ramach polis OC oraz szkody AC, gdyż likwidacja wyżej wymienionych kategorii szkód przebiega według niejednolitych kryteriów. W umowach AC, odmiennie niż w przypadku polis OC, zakłady ubezpieczeń mają szerokie możliwości arbitralnego ustalania warunków ubezpieczenia, na które klienci wyrażają zgodę, zawierając umowę ubezpieczenia. Podpisanie polisy po pobieżnym zapoznaniu się z warunkami ubezpieczenia może zatem pokutować w przyszłości. Niejednokrotnie dopiero po otrzymaniu niskiego odszkodowania z polisy AC nabywcy świadczenia zostają boleśnie uświadomieni, że metodologia według której ustalono wysokość szkody jest przecież szczegółowo opisana w ogólnych warunkach ubezpieczenia AC i ubezpieczyciel wypłacając niską kwotę odszkodowania, w pełni wywiązał się ze swojego zobowiązania. W takim przypadku odwoływanie się od decyzji nie ma niestety większego sensu i lepiej tego nie czynić. 
Granicą, której towarzystwa ubezpieczeniowe nie mogą przekroczyć, są tzw. klauzule abuzywne (Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów przeprowadza regularne kontrole wzorców stosowanych w umowach z konsumentami przez przedsiębiorców). Tutaj zatem rada - bez względu na to, czy jest się osobą fizyczną ubezpieczającą prywatne auto, czy też menedżerem odpowiedzialnym za ubezpieczenie firmowej floty - przed podpisaniem umowy z towarzystwem ubezpieczeniowym, należy bardzo wnikliwie przeczytać warunki ubezpieczenia, a najlepiej zasięgnąć konsultacji z prawnikiem specjalizującym się w problematyce odszkodowawczej. Podmioty instytucjonalne nie bez powodu chętnie korzystają w tym zakresie z usług brokerów ubezpieczeniowych, którzy po zbadaniu profilu klienta, pomagają wybrać właściwą ochronę ubezpieczeniową, zgodną z oczekiwaniami danego przedsiębiorstwa.

Zobacz też: Ubezpieczenie Assistance – pytania o zakres pomocy

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - pomocny rzeczoznawca

Gdy poszkodowany dysponuje pełną dokumentacją (tj. takimi dokumentami jak protokół oględzin pojazdu, kalkulacja kosztów naprawy, arkusz ustalenia wartości pojazdu, opinie ekspertów, itd.) – można się zastanawiać – jaki mógł być powód, że pewne elementy wyposażenia zostały całkowicie pominięte w protokole oględzin? Dlaczego niektóre części ubezpieczyciel zakwalifikował do naprawy, zamiast zapłacić za wymianę całego podzespołu? Czy ustalając wartość pojazdu, nie pominięto elementów wyposażenia dodatkowego? Dlaczego przyjęto taką a nie inną wysokość kosztów lakierowania a zadbany i serwisowany pojazd wyceniony został na połowę jego wartości? Takich pytań będzie oczywiście o wiele więcej. Istotne jest, aby merytorycznie i bez emocji odnieść się do każdej spornej kwestii.
Niewątpliwie za krok we właściwym kierunku należy uznać skorzystanie przez poszkodowanego z usług niezależnego, certyfikowanego rzeczoznawcy, którego opinia zasługiwać będzie na wysoki walor wiarygodności. Złożenie odwołania popartego jego opinią znacząco zwiększa szansę na uzyskanie dopłaty do odszkodowania. W treści odwołania należy wówczas czytelnie uwypuklić – jakie różnice występują w dokumentacji sporządzonej na zlecenie ubezpieczyciela a dokumentacją przedłożoną przez klienta. Takich elementów może być sporo.

Zobacz też: Kiedy ubezpieczenie OC zostanie przedłużone automatycznie?

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - korekty dodatnie i ujemne

Na przykładzie szkód całkowitych można między innymi wskazać na stosowanie tzw. korekt dodatnich i ujemnych. Konieczność wprowadzenia korekt wynika z szeregu okoliczności. Będą to choćby korekty ze względu na przebieg pojazdu, liczbę właścicieli, pierwszą rejestrację, indywidualny zakup pojazdu zagranicą, stan ogumienia, stan ogólnej dbałości o pojazd, itp. Należy w tym momencie mieć świadomość, że ubezpieczyciel musi odpowiednio uzasadnić zastosowanie każdej korekty. Nie ma tutaj miejsca na pełną dowolność.
Jeśli zatem wartość pojazdu zostaje pomniejszona o na przykład 5 procent ze względu na stan utrzymania i ogólną dbałość o pojazd, oczekujmy od ubezpieczyciela przedstawienia przekonującego uzasadnienia. Zasady przyjęte przez środowisko rzeczoznawców określają również maksymalne dopuszczalne poziomy korekt. Przykładowo, ubezpieczyciel, który przyjmuje korektę ujemną za indywidualny zakup pojazdu zagranicą w maksymalnej dopuszczalnej wysokości, powinien wyjaśnić dlaczego nie zastosował wartości przyjmowanej domyślnie przez system ekspercki.

Zobacz też: Brak prawa jazdy, a odszkodowanie z OC

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - naprawa a wartość auta

Wartości domyślne nie zawsze zresztą mają wierne przełożenie na rzeczywistość i w wielu przypadkach, pomimo przekroczenia wartości uznawanych za „normatywne”, nie zachodzi w ogóle potrzeba korygowania wartości pojazdu. Bardzo często okazuje się ponadto, że jedna i ta sama okoliczność według opinii ubezpieczyciela wpływać będzie na obniżenie wartości, zaś według niezależnego rzeczoznawcy – zgoła przeciwnie. Dotyczyć to będzie między innymi takich sytuacji jak szacunkowe korekty z tytułu wcześniejszych napraw.
O ile w pierwszych latach eksploatacji przeprowadzone naprawy powodują obniżenie wartości w odniesieniu do pojazdów bezwypadkowych, to wykonane prawidłowo naprawy w starszych samochodach najczęściej nie mają już wpływu na ich wartość, a mogą nawet spowodować poprawę ich stanu technicznego i wzrost ceny za jaką teoretycznie można uzyskać przy jego sprzedaży.

Zobacz też: Jeden komplet kluczyków a polisa Autocasco

Współczynnik ekspercki

Szerokie pole do nadużyć daje ubezpieczycielom ponadto możliwość zastosowania tzw. współczynnika eksperckiego, co ma zastosowanie w przypadku szkód całkowitych w celu zaniżenia wartości pojazdu przed szkodą lub zawyżenia wartości wraku. W szczególności dziwić może zawyżanie wartość pozostałości, co skutkuje zmniejszeniem należnych świadczeń. Tymczasem, zważywszy na wysokie prawdopodobieństwo istnienia uszkodzeń powypadkowych, których zdiagnozowanie wiązałoby się ze znaczącym nakładem czasu oraz koniecznością użycia specjalistycznych przyrządów, wskazane być może byłoby zastosowanie współczynnika eksperckiego pomniejszającego, a nie sztucznie powiększać wartość wraku.
W odniesieniu do szkód częściowych, gdy są one rozliczane w wariancie kosztorysowym, najwięcej sporów będzie dotyczyło takich kwestii jak amortyzacja, stosowanie tanich zamienników zamiast podzespołów oryginalnych, stawka za roboczogodzinę, zakwalifikowanie danych elementów do naprawy lub wymiany, itp. Szczególną rolę w tym zakresie odgrywa bogate orzecznictwo. Zakłady ubezpieczeń kreują niestety na drodze polubownej własną praktykę, nie zawsze zgodną z orzecznictwem Sądu Najwyższego. Nie jest sztuką sporządzić obszerne objętościowo odwołanie, z przytoczeniem kilkunastu orzeczeń. Sekret tkwi w odpowiednim wyborze tez z orzecznictwa. Przede wszystkim – muszą one odnosić się do możliwie najbardziej zbliżonego stanu faktycznego.

Zobacz też: Brak ważnego OC, a kolizja - zapłaci właściciel auta, czy kierujący?

Odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń - szybko i rozważnie

Poszkodowany ma naprawdę sporo czasu na złożenie odwołania do zakładu ubezpieczeń. Termin, w którym ma prawo to uczynić, utożsamić można z czasem przedawnienia właściwym dla danego roszczenia. Ogólny termin w przypadku umów ubezpieczenia wynosi trzy lata. W niektórych przypadkach będzie to nawet 20 lat. Teoretycznie, aż do momentu przedawnienia roszczeń, możliwe jest prowadzenie polemiki z zakładem ubezpieczeń. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że upływ czasu z całą pewnością stanowi czynnik, który działa na naszą niekorzyść. W wielu przypadkach już w ciągu kilku dni od dnia zdarzenia nie będzie możliwe rzetelne odtworzenie jego przebiegu, utrwalenie dodatkowych dowodów, itp. Pamiętajmy zatem, aby działać – w miarę możliwości – szybko. I jednocześnie rozważnie.
Przepisy rangi ustawowej nie określają w jakim terminie ubezpieczyciel musi odpowiedzieć na złożone odwołanie. Zasadniczo można jednak przyjąć, że odpowiedź powinna być przekazana poszkodowanemu w terminie do 30 dni od momentu otrzymania odwołania przez ubezpieczyciela. Etyka zawodowa zobowiązuje zakłady ubezpieczeń do działania zgodnego z Dobrym Kodeksem Praktyk Ubezpieczeniowych, który stanowi, iż „skargi na swoją działalność (ubezpieczyciele) rozpoznają bez zbędnej zwłoki, rzetelnie i w dobrej wierze, odpowiadając na stawiane im zarzuty.

Zobacz też: UFG, co to właściwie jest?

Lepiej zapobiegać

Zakłady ubezpieczeń zmierzają do tego, by termin udzielenia odpowiedzi na skargę nie był dłuższy niż miesiąc. Jeśli ubezpieczyciel nie odpisuje – należy wysłać ponaglenie (tzw. monit) z informacją, że oczekujemy na niezwłoczne ustosunkowanie się do złożonego pisma. W razie braku odpowiedzi, poszkodowany może wystąpić z wnioskiem o podjęcie interwencji przez Rzecznika Ubezpieczonych. Zawsze pozostaje poszkodowanemu możliwość dochodzenia roszczeń na drodze postępowania sądowego.
Dochodzenie roszczeń odszkodowawczych wymaga dużo czasu i samozaparcia. Oczywiście nie każdy wypadek jest możliwy do uniknięcia. Jednak do wielu zdarzeń (objętych ubezpieczeniem AC) nie musiałoby dojść i w konsekwencji – byłoby mniej sytuacji, w których jesteśmy zaskoczeni wydaniem decyzji odmownej lub przyznającej zaniżone odszkodowanie. Być może lepiej byłoby „zapobiegać, niż leczyć”. Tylko jak? Ano chociażby wdrażając działania prewencyjne realizowane w ramach polityki flotowej w firmie, takie jak system nagród i kar dla użytkowników pojazdów służbowych, weryfikację umiejętności nowych pracowników otrzymujących pojazdy służbowe, szkolenia doskonalące techniki jazdy czy też monitoring GPS.

Tekst: Jarosław Sędzik, członek zarządu Omega Kancelarie Prawne